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一般社団法人 日本整形内科学研究会

イベント申込フォーム

イベント申込フォーム

当会非会員の当会へイベントお申込みは、以下のイベント申し込みフォームからお願いいたします。

  • お申し込みから平日(年末年始、ゴールデンウィーク、お盆を除く)三日以内にお返事をさせていただきます。5日以内にお返事がない場合はメールのトラブルの可能性がありますので、再度フォームからお問い合わせをお願いいたします。
  • 携帯メールで受信の方で、パソコンからのメールを受信拒否している場合は、受信拒否の解除をお願いいたします。

申し込み内容 第1回学術集会
氏名(漢字,必須) 姓:
名:
氏名(フリガナ,必須) 姓:
名:
性別 男性女性
メールアドレス (必須)
メールアドレス確認再入力(必須)
個人連絡先電話番号
勤務先住所(必須) 都道府県:
市区郡町村名:
勤務先名称(必須) フリガナ:
漢  字:
勤務先所属部署・診療科
勤務先ホームページURL(必須)
ホームページが存在しない場合「なし」と記入してください。
勤務先法人名名称 フリガナ:
漢  字:
費用等の振り込みが法人名で行われる場合は、その名称を記入願います。
個人ホームページURL
医療者として活動等がわかるホームページ等をお持ちでしたらご記入ください。ない場合は記入不要です。
所有医療系資格(必須)
参加セッション(必須) 17日(土)午後18日(日)午前17日(土)懇親会
連絡事項

当会定款・各種規約・個人情報保護方針への同意をし、かつ、上記内容で正しい場合は、左側のボックスにチェックを入れて送信ボタンを押してください。